Emniyet fezlekesi ortaya çıktı: Yönetimsel zaafiyetler ve ihmaller faciayı getirdi
Bartın Amasra’da 42 kişinin hayatını kaybettiği maden faciasının emniyet fezlekesi soruşturma dosyasına girdi. Emniyet fezlekesinde, patlamaya sebep olan çok sayıda “yönetimsel zafiyet ve ihmalden” söz edildi.
Amasra TTK Kömür İşletmeleri Maden Ocağı’nda 14 Ekim’de meydana gelen maden faciasında 42 işçi hayatını kaybetmişti. Faciaya dair emniyet fezlekesi soruşturma dosyasına girdi. BBC Türkçe’nin ulaştığı emniyet fezlekesinde, patlamaya sebep olan çok sayıda “yönetimsel zafiyet ve ihmalden” söz edildi. Yüzlerce müşteki, bilgi sahibi ve şüpheli ifadelerinden hazırlanan 235 sayfalık fezlekede, “Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür” değerlendirmesi yapıldı. Fezlekede, “Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir süredir disiplinsiz bıraktığı, özellikle iş sağlığı ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır” ifadelerine yer verildi.
Kömür madenciliğinin, her an tetikte bulunmayı gerektiren ve kuralların esnetilmeden uygulanmasını zaruri kılan bir sektör olduğu hatırlatılan fezlekede, Amasra işletmesinde alınan yönetimsel kararların bilim temelli olmadığı kaydedildi: “Kararlar; teknik donanım, verilerin bilimsel olarak değerlendirilmesi, analizi ile bilimsel odaklı olmalıdır. İşletmenin bu anlayıştan uzak usta çırak tecrübesi ile yönetildiği, mevcut mevzuatın bu anlayışa göre esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır.”
Fezlekede patlamanın sebebi olarak, “bozuk havalandırma cihazı olmasına rağmen aynı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, eksik işçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı gibi karar sürecinin dışında olmaları, güvenli mesafenin geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit değerlerinin ikaz ve alarm sınırlarını geçmesine rağmen uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması…” gibi ihmaller sıralandı.
Ayrıca vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışabildiği ve hatta hayatını kaybeden 5 madencinin farklı vardiya işçisi olduğu, dinamit patlatmalarından sonra “patara” denilen, o anki ihtiyaç duruma göre göreceli olarak karar verilen, dinamit patlatmasının patlamanın etkisini artırdığı kaydedildi.”
İhmaller zinciri” olarak tarif olarak edilen sebepler ek olarak şöyle sıralandı: “İzleme merkezi gibi hayati önem taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına yeterince önem verilmemesi, el detektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz seviyelerinin zaman içerisinde kayıtlarda yer almasına rağmen gerekli analizin yapılarak sistemin sorgulanmaması, personelin yetkin ve norm kadroya uygun olmaması hatta müessesede 43 yıldır görevli olan Müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve benzeri birçok konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur.”
“Ayrıca bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”
‘MADENDE EMNİYETSİZ PATLAMA YAPILDI’
Emniyet fezlekesine göre, saat 18.00 sıralarında -320 kalın damar arın bölgesinde yapılan dinamit patlaması sonucunda karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği görüldü. 18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olduğu değerlendirilen ikinci büyük patlama gerçekleşti. İkinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı patlamasının olması gerektiği belirtilen fezlekede, “bu patlamanın da baca içerisinde biriken veyahut patlama ile birlikte ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğu” değerlendirildi.
Gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit değerlerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu, geriye dönük karbonmonoksit yükselişlerine (dinamit patlatmalarına) bakıldığında büyük dinamit patlatmasının hemen ardından ikinci bir küçük patlatmanın gerçekleştiği tespit edildi:
“Alınan ifadelere göre ‘patara’ isimli dinamit patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin birkaç dinamit lokumu kullanarak ikinci kez patlatılma/ tıraşlama işlemi olduğu, yüzeyin yapılacak tahkimata uygun hale getirilme çalışması olduğu anlaşılmıştır.” Yüzey arkası metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından önce yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında, -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı, 10 metrelik güvenli patlatma mesafesinin geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği/patlatıldığı tespit edilmiştir.”
‘METAN BİRİKİMİ OLDUĞU BİLİNMESİNE RAĞMEN, GEREKLİ HAVALANDIRMA TERTİBATI ALINMADI’
Emniyet fezlekesi de tıpkı bilirkişi ön raporu gibi maden ocağındaki metan gazı sorununun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tedbirlerinin alınmadığını kaydetti.
-320 kotundaki metan seviyesiyle ilgili olarak gaz izleme merkezinde yapılan eski tarihli telefon kayıtlarına göre, “bu bölgenin metan birikimi açısından sorunlu olduğunun bilindiği” değerlendirmesi yapıldı: “Aynı bölgede lağım çalışması yapıldığında metan seviyesinin ikaz/alarm seviyesine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafından bilindiği, bu bölgenin metan birikimi açısından sorunlu olduğunun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır.”
‘YÜKSEK METAN DEĞERLERİ, SIRADAN BİR OLAY GİBİ KARŞILANDI’
14 Ekim saat 18.09’ da gerçekleşen ve ölüme sebebiyet veren patlamaya ait gaz sensörleri kayıtlarına yer verilen fezlekede, senörlerin 6 kez ikaz (%1 metan yüksekliği) 5 alarm (%1,5 metan yüksekliği) verdiği kaydedildi. Ayrıca madencilerde bulunan el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit değerlerine bakıldığında, “maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu” değerlendirmesi yapıldı:
“Tehlikenin kol gezdiği ve iş güvenliğinin en üst seviyede tutulmasını gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve analize tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay gibi karşılandığı görülmektedir.”
‘ASIL İHMALİN YÖNETİMDEN KAYNAKLANDIĞI ANLAŞILIYOR’
Peki denetimsiz patlatma yapılmasındaki sorumluluk, hayatını kaybeden barutçu ve diğer madencilere mi ait?Fezlekede, madendeki patlamaların belli mevzuat düzenlemelerine göre yapılması gerekirken ancak burada “tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür” ifadelerine yer verilerek, “güvenli mesafenin hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirilmiştir” denildi:
“Ayrıca geriye dönük ani karbonmonoksit ve metan değerlerindeki yükselme değerleri incelendiğinde çeperleri/artıkları temizleme için yapılan küçük patlatmalar (patara) yapıldığı anlaşılmıştır. Bahse konu bu 1-2 dinamit lokumu ile yapılan çeperleri temizleme patlatmaları, dinamit patlatma güvenliği açısından risk içermektedir.“
Bu işlemin kararı teknik verilere göre değil barutçu ve işçilerin değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir işlem haline dönüştürüldüğü ifadelerden anlaşılmaktadır. Bu durum yönetimsel bir analiz eksikliği ve ihmalidir.“
Patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar mesafe ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin işlemlerini takip edip, denetleyecek analiz edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek düzenin olmadığı anlaşılmıştır.“
Sondaj görevlilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar güvenli mesafenin bitip bitmediğini kontrol etmesi, dinamit patlatan barutçu ve diğer denetçilerin patlatma yapmadan önce uyarılması veya kendilerinin bu veriyi teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken, yapılmadığı gibi asıl ihmalin tüm bu koordinasyonu kuracak ve denetleyecek yönetimden kaynaklandığı anlaşılmaktadır.“ Dinamitin patlatılması, sonrasında ‘patara’ denilen ve kalan yüzey parçalarını temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile yapılan küçük patlatmaların yapılması, haberleşme sistemiyle diğer birimlerin uyarılmaması, farklı birimlerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmemesi, jeolojik ve basınç değerlerine dayalı gelişmelerin takip edilmemesi, geçmişe dair ve güncel gaz değerlerinin değerlendirmeye alınmaması, mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı hususları beraber değerlendirildiğinde yönetimsel zafiyet ve ihmalin olduğu göstermektedir.”
‘HAVALANDIRMA ZORUNLULUĞU 7 YILDIR YERİNE GETİRİLMİYOR’
Fezlekede, maden ocaklarında havalandırma tertibatının modernizasyonun 2015 yılında yasal zorunluluk haline geldiği ve Amasra maden ocağına müesseseye 2018 yılında ödenek tahsis edildiği ancak kazaya dek bu havalandırma tertibatının alınmadığı kaydediliyor. 24.12.2021 tarihinde ihalesinin gerçekleştirildiği malzemeler konusunda ihaleyi alan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği belirtiliyor. Fezlekede, ilgili firmanın olay tarihinden 1 hafta sonra yazdığı 21 Ekim tarihli yazısında, “malzeme ve montajın hazır olduğunu bildirdiği” kaydediliyor:
“Maden işlerinde havalandırma hayati önem taşıdığı, buna ilişkin alımların normal usullerle yapılmasından kaynaklanan gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı aşikârdır.”
“Yönetimin, en hassas gerçekleştirme olan havalandırma modernizasyonunda yaşanan gecikmelerden fezleke içeriğinde tespit edilen hususlarda sorumlu ve ihmalleri olduğu değerlendirilmiştir.”
‘GAZ İZLEME OPERATÖRÜNÜN O CİHAZLARI KULLANACAK TEKNİK YETKİNLİĞİ YOKTU’
Emniyet fezlekesinde yetersiz gaz izleme personel sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşıların maden içerisinde olmadığı belirtildi: “Her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş kırma işlemi veya inşaat işlemi gibi işçilerin karar ve ihtiyaçlarına bırakılması başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.”
“Kömür madenciliği; patlayıcı bilgisi, jeoloji bilgisi, basınç bilgisi, tahkimat bilgisi, sondaj bilgisi, kimya bilgisi, mekanik bilgisi ve birçok teknik mühendislik bilgilerini içerdiği gibi bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve analizini gerektirmektedir. Gerçekleşen kaza olayında tüm bu bilgileri değerlendirecek teknik kişi olmadığı gibi değerlendirmesine sunacak ve karar sürecini işletecek bir sistemin de olmadığı anlaşılmaktadır.” Fezlekede ayrıca gaz izleme merkezinde o gün tek başına çalışan personelin, “kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere” sorumlu olduğu aygıtları aynı anda kullanacak teknik yeterliliğinin olmadığı tespit edildi:“Mevzuat gereği bahse konu merkezde en az 2 görevli bulunması gerekirken, 1 görevlinin bulunduğu, kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere, olay günü izleme merkezinde çalışan 1 görevlinin, sorumlu olduğu haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme verilerini bir arada takip ile kullanamadığı/ kullanmasının mümkün olmadığı, bahsedilen haberleşme aygıtlarının kullanımının ayrı bir operatörlük, gaz sistemi izlemenin ayrı bir operatörlük içerdiği, bir arada yürütülmesinin zafiyet doğuracağının aşikar olduğu keza olay günü zafiyet doğurduğunun anlaşıldığı, gerekli personelplanlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğu anlaşılmaktadır.”
‘HAYATINI KAYBEDEN 5 İŞÇİ FARKLI VARDİYALARDAYDI’
Fezlekede, maden ocağında çalışan işçilerin nerede ne zaman hangi işle meşgul olduğu ve hangi teçhizatlar sahip olduğunun bilinmediği ve vardiya defterlerinin gerçeği yansıtmadığı belirtildi. Başka vardiyadaki işçilerin farklı vardiyalarda çalıştığı, çalışan işçilerin çalıştıkları yerlerin belli olmadığı, yasal izinlerin dışında şifahi izinler verildiği ve bunun vardiya listesine yazılmadığı, lamba takip sisteminin işçilerin son yerlerini göstermediği, ocak başı işçilerin tertibinde ise sorumlu mühendisin o vardiyada kimlerin çalıştığını tam olarak bilmediği kaydedildi: “Personel takip sisteminin de randımanlı çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin koyulmasının düzeni sağlayacağına daha karmaşık ve denetimsiz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği müşahede edilmiştir.“Bu sistemin kaza anında işçilere acil bir şekilde ulaşma amacından uzak olduğu, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına ters olduğu, gerekli denetimlerin ve yönetim gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır.”Madende genellikle vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalıştığı ve hatta hayatını kaybeden 5 işçinin farklı vardiyalarda çalıştıkları belirtildi
